Акушерский сепсис — причины, симптомы, диагностика и лечение

Акушерский сепсис — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание
  1. Патогенез
  2. Клиническая картина
  3. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
  4. Классификация
  5. Факторы риска
  6. Разновидности послеродового сепсиса
  7. По времени возникновения болезни
  8. По форме протекания болезни
  9. Симптомы акушерского сепсиса
  10. Осложнения
  11. Диагностические критерии сепсиса:
  12. Какие анализы необходимы?
  13. Методы исследования:
  14. Дифференциальный диагноз
  15. Какие микроорганизмы обычно идентифицируются, включая госпитальную инфекцию?
  16. Лечение сепсиса после родов
  17. Какое эмпирическое и специфическое антимикробное лечение следует использовать для женщины?
  18. Примерная схема ведения пациенток
  19. Антибактериальное лечение послеродового сепсиса
  20. Какова роль внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ)?
  21. Хирургическое лечение сепсиса после родов с удалением очага инфекции
  22. Дополнительно о лечении
  23. Что можете сделать вы?
  24. Что делает врач?
  25. Лекарства
  26. Монотерапия:
  27. Комбинированная терапия:
  28. Профилактика грибковой суперинфекции
  29. Как следует наблюдать за состоянием плода и когда должны происходить роды?
  30. Прогноз и профилактика

Патогенез

Патогенез акушерского сепсиса стандартный. Гестация сопровождается существенным снижением иммунитета: организм матери измотан усилением метаболических явлений. По данным исследований, 98% рожениц имели гинекологические проблемы инфекционного происхождения еще до наступления беременности. Остальные 2% заболели во время гестации. В период вынашивания плода возникает рецидив патологий репродуктивной системы.

Классическими возбудителями инфекций выступают представители гноеродной (пиогенной) флоры — стафилококки (золотистые), стрептококки (альфа и бета-гемолитические). В результате ослабления местных защитных сил и после травматического поражения эпителия и мышц, агенты проникают в ткани. При условии нормального функционирования защитных сил, организм локализует очаг инфекционного поражения в пределах органа или его части. Существенное ослабление иммунитета или большая площадь повреждения (например, после операции) ассоциировано с проникновением инфекции в кровь.

Гематогенным путем патогенные структуры разносятся по организму, вовлекая все новые ткани в болезнетворный процесс. Проходит три этапа:

  1. Формирование инфекционного очага в матке в результате прохождения плода по половым путям, их надрывов или рассечений.
  2. Снижение иммунитета на локальном и общем уровне.
  3. Распространение гноеродной флоры по организму через кровь, воспаление тканей и органов.

Оценить вероятность послеродового сепсиса можно, исходя из нескольких моментов: гинекологического анамнеза, состояния защитных сил, течения родов.

Клиническая картина

Симптомы послеродового сепсиса, несмотря на тяжесть процесса, неспецифичны. Для раннего выявления патологических изменений необходимы объективные методы, дифференциальная диагностика. Послеродовой сепсис предполагается при наличии хотя бы трех признаков из представленных ниже, присутствие всех проявлений требует констатации диагноза:

  1. Гипертермия на уровне свыше 38°. Гипотермия ниже 36°. Длится на протяжении 2-х и более суток. Жаропонижающие не действуют, методы по повышению температуры также остаются без результата.
  2. Гипотензия. Артериальное давление на уровне ниже 80 (систолический уровень) на 60 (диастолический показатель) в течение хотя бы 2-х часов.
  3. Присутствие гнойных выделений из влагалища или обнаружение патологического очага в ходе гинекологического осмотра.
  4. Увеличение количества дыхательных движений в минуту до 20 и более. Одышка провоцируется снижением концентрации кислорода в крови и необходимостью интенсификации легочной деятельности. Повышение сатурации, не достигается, что приводит к еще большему усугублению патологических изменений. Запущенный послеродовой сепсис характеризуется цианозом носогубного треугольника, удушьем, обморочными состояниями, выраженной гипоксией тканей.
  5. Тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает 110 ударов в минуту и более. Спонтанная нормализация невозможна, требуется применение антиаритмических препаратов и бета-блокаторов.

Объективные признаки послеродового сепсиса: изменение характера сосудистого сопротивления, смещение лейкоцитарной формулы (более 10 000 или менее 3600 мм в кубе). Отмечается положительный результат бактериологического посева крови, метаболический ацидоз.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз сепсиса основывается на выявлении первичного очага инфекции и синдрома ПОН. Определение тяжести этого синдрома основано на оценке количества пораженных органов и степени их функциональных нарушений. Обычно выделяют сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную, печеночную, надпочечниковую недостаточность, ДВС-синдром.

Классификация

Акушерский сепсис классифицируют по разным критериям: по возбудителю, по метастатическому распространению (септицемия, характеризующаяся наличием лишь первичного очага, и септикопиемия – наличие гнойных отсевов в других тканях и органах) или по клиническому течению. В современном акушерстве принята классификация, отражающая последовательные этапы формирования системной воспалительной реакции:

  • Синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Предвестник септического состояния – системная реакция на воспалительный процесс любой этиологии. Устанавливается при наличии воспалительного заболевания и на основании не менее двух клинических проявлений ССВО: тахикардии, тахипноэ или гипервентиляции, гипо- или гипертермии, лейкоцитоза (лейкопении) или повышения доли незрелых нейтрофилов. У 12% больных сепсисом признаки ССВО отсутствуют.
  • Сепсис. Патологический системный ответ на первичную или присоединившуюся инфекцию. Диагноз выставляется при наличии инфекционного очага или на основании верифицированной бактериемии и остро развившихся признаков функциональной недостаточности двух и более органов (СПОН).
  • Септический шок. Крайняя форма патологической реакции. Сопровождается выраженными, стойкими, плохо поддающимися медикаментозной коррекции гипотензией и нарушением перфузии.

Факторы риска

Все женщины в послеродовый период, а это в среднем 6 — 8 недель, имеют сниженный иммунитет. Обусловлено это многими факторами. Но, даже перейдя через этот временной промежуток, любая мама имеет высокий риск развития патологии еще в течение года, иногда и больше. Все зависит от ресурсов организма.

Факторы риска для развития инфекционных заболеваний после родов:

  • Наличие любой хронической патологии внутренних органов: пиелонефрит, цистит, кариес, тонзиллит, гайморит и т.п. В послеродовом периоде все эти заболевания склонны к обострению.
  • Осложнения беременности. В основном это патологическая прибавка массы тела, гестоз с повышением давления и нарушением работы почек, анемия разной степени тяжести, плохо поддающаяся медикаментозной коррекции, угроза невынашивания и коррекция истмико-цервикальной недостаточности, другие.
  • Осложнения родов. Сюда можно отнести кровотечения в любом периоде, множественные разрывы, выполнение кесарево сечения, длительный безводный период и другие.
  • Воспалительные заболевания и инфекции, передающиеся половым путем, особенно не выявленные накануне родов.
  • Гиперпродукция грудного молока и не соблюдение основных правил кормления.

Кроме воспалительных заболеваний, после родов женщины подвержены развитию и других патологий, что провоцирует следующее:

  • Неустойчивое психо-соматическое состояние до беременности.
  • Стрессы, переживания, недосыпания после родов при отсутствии какой-либо поддержки со стороны близких людей.
  • Наличие до беременности различных неинфекционных патологий, например, артериальной гипертензии, сахарного диабета, системных заболеваний внутренних органов, кожных болезней и т.п.

Исходя из всего вышеперечисленного, можно сказать, что практически каждая женщина входит в группу риска по развитию какой-либо патологии в послеродовом периоде.

Разновидности послеродового сепсиса

Различают несколько разновидностей сепсиса. Их классифицируют по времени возникновения и по тяжести протекания болезни. Каждая форма заражения крови имеет свои особенности и подходы к лечению.

По времени возникновения болезни

  1. Молниеносный сепсис
    Развивается в первые 2-3 дня после родов. Активное размножение микроорганизмов приводит к сильной интоксикации организма. Появляется тошнота, рвота, повышение температуры тела до 39°. При молниеносном сепсисе необходимо начать лечение в первые сутки заболевания. Промедление может привести к летальному исходу.
  2. Острый сепсис
    Если признаки заболевания появились на 4 день после родов и позже, говорят об остром сепсисе. Признаки заболевания в таком случае имеют вялотекущий характер. Симптомы могут появиться лишь через 2-3 недели после начала развития заболевания.
  3. Затяжной сепсис
    Часто встречается у женщин с сильным иммунитетом. В течение 2 месяцев организм борется с заболеванием. Первые симптомы воспаления могут проявиться лишь спустя 2 месяца после начала заболевания.
Рекомендуем почитать:  Какое успокоительное можно при грудном вскармливании

По форме протекания болезни

Заражение крови подразделяется на 2 вида по форме протекания заболевания: септицемия и септикопиемия. Оба вида сепсиса опасны и требуют обязательного обращения к врачу и незамедлительного лечения.

  • Септицемия
    Проявляется на 2-3 сутки после родов и протекает в ярко выраженной форме. Быстрое распространение инфекции приводит к бурной интоксикации организма. Проявляется такими симптомами как: падение артериального давления, сильный озноб, тошнота, рвота, слабость, бледность кожных покровов.
  • Септикопиемия
    Проявляется не ранее, чем через неделю после родов. На кожных покровах и на внутренних органах образуются гнойничковые очаги. Особенно опасны очаги гноя внутри. Они могут появляться на всех внутренних органах женщины. Кроме того, гнойничковые высыпания могут затруднять работу дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Если вовремя не начать лечение, то поражение внутренних органов и ЦНС может быстро привести к летальному исходу.

По мере развития заболевания нарастает лихорадка, увеличивается количество гнойничковых очагов на поверхности кожи, общее состояние женщины ухудшается.

3

Симптомы акушерского сепсиса

Послеродовый сепсис манифестирует на второй-третий день после изгнания плода сукровично-гнойными выделениями, явлениями общей интоксикации (тахикардией, одышкой, слабостью, потерей аппетита, иногда рвотой и диареей) и повышением температуры до 39-40°C с ознобами. Гипертермия обычно устойчивая, однако могут наблюдаться формы с постепенным повышением или большим разбросом суточной температуры и редкими приступами ознобов. Отмечаются боли в животе или молочных железах, могут регистрироваться генерализованные высыпания. Выраженность симптомов и длительность заболевания различны в зависимости от формы клинического течения.

Для молниеносного акушерского сепсиса нарастание симптоматики характерно в течение суток, при острой форме клиническая картина разворачивается в течение нескольких дней. При подострой форме признаки выражены менее ярко, процесс развивается неделями. Хрониосепсис характеризуется слабо выраженными изменениями (субфебрилитетом, повышенным потоотделением, головной болью и головокружениями, сонливостью, диареей) и вялым течением в течение многих месяцев. Рецидивирующая форма представляет череду затуханий (периодов ремиссии без заметных проявлений) и обострений (периодов с яркой симптоматикой) и характерна для септикопиемии, когда ухудшение состояния обусловлено повторными эпизодами образования вторичных гнойников.

При отсутствии лечения нарастает интоксикация организма и развивается тяжёлая форма с шоковым синдромом. В ранней («тёплой») фазе прогрессирует слабость, отмечается головокружение. Одновременно до нормы или субфебрильных величин снижается температура, нарастает тахикардия. Слизистые оболочки и ногтевые ложа приобретают синюшный оттенок, кожные покровы гиперемированы. Наблюдается возбуждение, сознание может быть ясным или спутанным, нередки психозы, галлюцинации. Средняя продолжительность ранней стадии составляет 5-8 часов, реже – до двух суток. В случае грамотрицательной инфекции эта фаза может длиться несколько минут.

Поздняя («холодная») стадия знаменуется усилением или ослаблением сердцебиения с переходом в брадикардию, падением температуры ниже нормы, значительным затруднением дыхания. Беспокойство и возбуждение усиливается, затем сменяется адинамией, сознание затемняется. Кожа приобретает землистый оттенок, покрывается липким холодным потом, на ногах проступает цианотично-мраморный рисунок, особенно выраженный в области колен. Развивается олигурия, иногда появляется желтуха.

Особенно тяжёлым течением и рядом специфических признаков отличается анаэробный сепсис, ассоциированный с гангреной матки. Заболевание протекает молниеносно или остро, сопровождается интенсивной некупируемой болью внизу живота, крепитацией и усилением боли при пальпации матки, выделением из влагалища газа и зловонной жидкости с пузырьками воздуха, бронзовой окраской кожи, бурым цветом мочи. Явления септического шока проявляются уже в самом начале болезни.

Осложнения

У больных, переживших острый период, может развиться тяжёлое, нередко летальное осложнение – суперинфекция. Значительное ухудшение качества жизни или гибель пациентки часто влекут другие последствия сепсиса: сопряжённые с ишемией или гнойным метастазированием необратимые органные изменения почек, печени, лёгких, сердца, головного мозга, прободение и кровотечения из гастроэнтеральных стресс-язв, артериальная тромбоэмболия и флеботромбоз. Сепсис у беременных может вызвать преждевременные роды, гибель плода, энцефалопатию и ДЦП рожденного ребенка.

Диагностические критерии сепсиса:

  • при септикопиемии — обнаружение одного или нескольких очагов метастатического поражения;
  • для септицемии характерны признаки интоксикационного синдрома с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, наличие ДВС-синдрома.

Какие анализы необходимы?

Общий анализ крови

Методы исследования:

  • микробиологическое исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и других инфекционных очагов с количественной оценкой микробной обсемененности;
  • общий анализ крови: для сепсиса характерны лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения;
  • биохимический анализ крови: наблюдаются нарушение белкового обмена, развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков и др.;
  • исследование системы гемостаза: выявляются тромбоцитопения, уменьшение концентрации фибриногена, признаки развития картины ДВС-синдрома;
  • общий анализ мочи: при сепсисе можно наблюдать протеинурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, бактериурию;
  • УЗИ органов брюшной полости, матки, почек, молочных желез;
  • рентгенологическое исследование легких, органов брюшной полости, при необходимости почек;
  • ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз акушерского сепсиса проводят с тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом с нарушением уродинамики, общими инфекционными заболеваниями, терапевтическими заболеваниями, протекающими с высокой лихорадкой, у родильниц и у женщин после аборта.

Какие микроорганизмы обычно идентифицируются, включая госпитальную инфекцию?

Наиболее распространенными микроорганизмами, идентифицированными у беременных женщин, умерших от сепсиса, являются бета-гемолитический стрептококк группы А по классификации Лансфильда, и £ Coli. Распространенными являются также смешанные инфекции грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, особенно при хориожамнионите. Анаэробные штаммы, такие как Clostridium perfringens (вызывающий газовую гангрену), в настоящее время обнаруживаются реже, преобладающими видами являются Peptostreptococcus и Bacteroides.

Лечение сепсиса после родов

Основные принципы лечебных мероприятий:

  1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
  2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной поддержки.

Оценивая артериальное давление, пульсовое артериальное давление, ЦВД, ЧСС, диурез, определяют объем инфузионной терапии. Определение ЦВД в динамике дает возможность контролировать инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов с оценкой объемов введенной и потерянной жидкости, препаратов крови.

Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрахмала (рефортан, волювен, стабизол) и кристаллоиды (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1:2. С целью коррекции гипопротеинемии назначают только 20-25 % раствор альбумина. Применение 5 % альбумина при критических состояниях повышает риск летального исхода (А).

В инфузионную терапию необходимо включать свежезамороженную плазму 600 — 1000 мл благодаря наличию в ней антитромбина (В).

Использование глюкозы нецелесообразно (В), так как ее назначение у больных с критическими состояниями повышает продукцию лактата и СО2, увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы используется только в случаях гипогликемии и гипернатриемии,

  1. Инотропная поддержка применяется в случае, если ЦВД остается низким. Вводят допамин в дозе 5-10 мкг/(кг-мин) (максимум до 20 мкг/(кг-мин)) или добутамин 5-20 мкг/(кг«мин). При отсутствии стойкого повышения АД вводят норадреналина гидротартрат 0,1-0,5 мг/(кг-мин), одновременно уменьшая дозу допамина до 2-4 мкг/(кг-мин) (А). Оправданно одновременное назначение налоксона до 2 мг, что вызывает повышение АД (А). В случае неэффективной комплексной гемодинамической терапии возможно использование глюкокортикостероидов (гидрокортизон 2000 мг/сут) (С) вместе с Н2-блокаторами (ранитидин, фамотидин) (В).
  2. Поддержка адекватной вентиляции и газообмена. Показаниями к ИВЛ служат: РаО2, менее 60 мм. рт. ст., РаСО2 более 50 мм. рт. ст. или менее 25 мм. рт. ст., pаО2 менее 85 %, частота дыхания более 40 в 1 мин.
  3. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.
  4. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.
Рекомендуем почитать:  Когда можно ставить спираль после родов: через сколько, какую лучше?

Какое эмпирическое и специфическое антимикробное лечение следует использовать для женщины?

В течение одного часа после появления подозрения на тяжелый сепсис с септическим шоком или без него рекомендуется назначение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия (D). Следует применить антибактериальные препараты широкого спектра, активные в отношении грамотрицательных бактерий, и способные к предотвращению выработки экзотоксина грамположительными бактериями. Терапия уточняется после идентификации микроорганизма(ов). Во многих публикациях рекомендуется использование цефуроксима и метронидазола для лечения сепсиса половых путей, однако, цефуроксим уже исключен из списка многих больничных формуляров из-за ассоциации с С. difficile. Ни одно из этих двух средств не позволяет эффективно лечить при таких возбудителях как МРЗС, Pseudomonas и бактерий, вырабатывающих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС). В дополнение к антимикробной терапии необходимо искать источник сепсиса и, по возможности, устранить его: например, путем родоразрешения.

Примерная схема ведения пациенток

При поступлении в стационар в первые 3 часа определяется уровень лактата, проводится анализ на гемокультуру. Назначаются антибиотики в «ударных» дозах, инфузионные растворы, вазопрессоры. Достигается стабилизация состояния (определяется как стабильно тяжелое). Питание корректируется, суточное количество калорий — около 500. В отсутствии возможности принимать пищу самостоятельно, показано парентеральное питание (путем внутривенной инфузии).

Затем проводят повторные лабораторные исследования. Источник инфекции санируется, продолжается применение антибиотиков, следует восстановление гемодинамики (кристаллоиды, альбумин). По мере необходимости подключают глюкокортикоиды, препараты крови, иммуноглобулины, рекомбинантный активированный протеин.

Длительность терапии — 2-3 недели. Амбулаторный период — 2-3 месяца. Постоянный прием иммуномодуляторов, коррекция рациона, питьевого режима. При повреждении органов показана консультация профильного специалиста или нескольких врачей (нефролог, невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог).

Антибактериальное лечение послеродового сепсиса

Решающим фактором является рациональный выбор антимикробных средств, в частности антибиотиков. К сожалению, целенаправленная антибактериальная терапия возможна, в наилучшем случае, не ранее чем через 48 ч. Ожидая идентификации, применяют эмпирическую антибиотикотерапию, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функциональное состояние печени, почек, иммунной системы больной.

Существующие тенденции антибактериальной терапии гнойно-септической инфекции заключаются в использовании бактерицидных антибиотиков, а не бактериостатических, применении менее токсичных аналогов (например, новых поколений аминогликозидов или замена их фторхинолонами), замене комбинированной антибиотикотерапии в равной мере эффективной моноантибиотикотерапией, замене иммуноподавляюших антибиотиков иммуностимулирующими, использовании адекватных доз и режимов введения.

Исходя из необходимости угнетения роста всего предвиденного спектра возбудителей акушерской инфекции (грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов), при эмпирической противомикробной терапии применяют схемы комбинированной тройной антимикробной терапии (например, полусинтетические пеницилдины, цефалосиорины + аминогликозиды + имидазолин), двойной антибиотикотерапии (например, клиндамицин + аминогликозиды), моноантибиотикотерапии (цефалоспорины III поколения, карбапенемы, уреидопенициллины, аминопенициллины и др.).

Тройная антимикробная терапия хотя и активна относительно спектра возбудителей, но применение большого количества препаратов дает дополнительную нагрузку на органы и системы, а с увеличением числа применяемых препаратов побочные действия антибиотикотерапии возрастают. Подобная терапия предусматривает частое назначение антибиотиков группы лолусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) или цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефалексин, цефуроксим), которые наиболее эффективны в отношении грамположительных аэробных возбудителей (стафилококков), менее эффективны при грамотрицательных аэробных возбудителях, не действуют на псевдомонады (синегнойную палочку) и анаэробы. Эффективность такого комплекса повышается за счет назначения аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетромицин), высокоэффективных в отношении грамотрицательных аэробных бактерий (энтеробактерии, синегнойная палочка). Высокой эффективностью в отношении анаэробов, включая бактероиды, характеризуются препараты группы имидазолов (метронидазол, орнидазол, тинидазол). В связи с вышеизложенным популярный тройной режим антибиотикотераиии при тяжелой форме гнойно-септических заболеваний нельзя считать рациональным.

Двойная антибиотикотерапия чаще всего предусматривает назначение препаратов группы линкозамидов (клиндамицин), которые имеют широкий спектр в отношении анаэробных бактерий и грамположительных аэробов, а для влияния на грамотрицательную микрофлору дополнительно назначаются аминогликозиды. Предложены также комбинации цефалоспоринов III поколения с имидазолами, бета-лактамные антибиотики с аминогликозидами.

Moноaнтибиотикотерапия может быть проведена препаратами, спектр действия которых охватывает грамотрицательные и грамположительные аэробы и анаэробы: цефалоспорины III поколения (необходимо помнить о большом выбросе эндотоксинов), карбапенемы. При тяжелом течении сепсиса наиболее приемлемы препараты группы карбапенемов (имипенем + натрия циластин. меропснем).

Учитывая последние достижения науки в сфере изучения патогенеза сепсиса и ССВО. особенно следует остановиться на клиническом значении высвобождения эндотоксина (LPS), что индуцируегся антибиотиками. Образование эндотоксина, индуцированное антибиотиками, возрастает в следующем порядке: карбапенемы — меньше всего; аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины — более всего.

В составе антимикробной терапии обязательными являются антикандидозные препараты.

  • Оценка патофизиологических и патобиохимических дерегуляций, которые могут быть выделены в следующие синдромы: почечный, печеночный, разные варианты сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, ДВС-синдром, нарушения микроциркулятхии, дисфункция пищеварительного тракта с явлениями транслокации бактериальной флоры в лимфатическую систему, а потом и в системный кровоток с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Патобиохимические дерегуляции проявляются нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния и др. Каждый из синдромов требует своего подхода, индивидуального применения определенных методов и средств, которые охватывают все разделы интенсивной терапии.
  • Улучшение микроциркуляции (применение пентоксифиллина или дипиридамола). Применение пентоксифиллина (трентала) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, что важно в профилактике ДВС и полиорганной недосгатности.
  • Антимедиаторная терапия. Учитывая решающую роль в развитии ССВО массивного выброса медиаторов воспаления (цитокинов) в сосудистое русло, применение антимедиаторной терапии является рациональным. Данные методы находятся на этапе тимических разработок, хотя некоторые рекомендованы для клинического применения: антиоксиданты (витамин Е, N-ацетилцистеин, глутатион), кортикостероиды (дексаметазон), лизофилин, ингибиторы фосфодиэсгеразы (амринон, милринон, пентоксифиллин) и аденозиндезамииазы (дипиридамол), аденозин и а-адреноблокаторы. В последние годы особое значение приобретает препарат «Дротрекогин-альфа» (Drotrecogin alfa) — рекомбинантный человеческий активированный протеин С.
Рекомендуем почитать:  Как сходить в туалет после родов, решение деликатной проблемы без лекарств

Это новый препарат, предназначенный только для лечения тяжелых форм сепсиса и полиорганной недостаточности. Активированный протеин С — это эндогенный протеин, который поддерживает фибринолиз, ингибирует громбоз, а также имеет противовоспалительные свойства. Стандарт лечения, который используется в Великобритании с 2004 года, — это дротрекотин-альфа 24 мкг/кг на протяжении 96 ч.

Какова роль внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ)?

ВВИГ рекомендуется при тяжелой инвазивной стрептококковой или стафилококковой инфекции, если другие методы лечения неэффективны (D). ВВИГ имеет иммуномодулирующее действие и при стафилококковом и стрептококковом сепсисе нейтрализует суперантигенный эффект экзотоксинов, а также ингибирует выработку фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкинов. Высокие дозы ВВИГ являются эффективным при экзотоксическом шоке (то есть, токсическом шоке, вызванном стрептококками и стафилококками), но имеется мало доказательных данных о его пользе при грамотрицательном (связанном с эндотоксинами) сепсисе. Главное противопоказание к использованию ВВИГ — врожденный дефицит иммуноглобулина А. Его использование у женщин с тяжелым стафилококковым и стрептококковым сепсисом следует обсуждать с коллегами (инфекционистами или микробиологами).

Хирургическое лечение сепсиса после родов с удалением очага инфекции

Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами являются:

  1. отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии (24 ч);
  2. эндомиометрит, который не поддается консервативному лечению (24-48 ч);
  3. маточное кровотечение, не поддающееся лечению другими методами и угрожающее жизни пациентки;
  4. гнойные образования в придатках матки при развитии ССВО;
  5. развитие ССВО, вызванное наличием остатков плаценты в матке (подтвержденное УЗИ).

Экстракорпоральное очищение крови (детоксикация) — перспективное направление в коррекции нарушений гомеостаза в тяжелых случаях. С этой целью применяют: гемодиализ, ультрафильтрацию, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, плазмаферез.

Дополнительно о лечении

Что можете сделать вы?

Все лечение проводится только врачами в стационаре. Немедленно нужно госпитализироваться.

Что делает врач?

Лечение ведется с учетом сроков беременности и состояния плода, степени его страдания. Прежде всего, назначаются антибиотики, наименее опасные для плода в данном сроке, их применяют сразу два. Параллельно с лечением антибиотикам применяют детоксикацию при помощи внутривенных инфузий растворов глюкозы, солевых, плазмы, полиглюкина, гемодеза. Показаны противовоспалительные, жаропонижающие препараты, тромбоцитарная масса и переливание плазмы. Иногда применяют противостафилококковые иммуноглобулины, гипериммунную плазму и тд. Все манипуляции проводят только в стационаре и под контролем акушеров.

Лекарства

Сайронем

Монотерапия:

Имипенем/циластатин в/в 0,5—1 г3—4 р/сут, 14—20 сут или Меропенем в/в 0,5—1 г 3 р/сут,14—20 сут или Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут, 14—20 сут илиЦефоперазон/сульбактам в/в 2 г 2 р/сут, 14—20 сут.

Комбинированная терапия:

Цефотаксим в/в 1—2 г 3 р/сут,14—20 сут или Цефтазидим в/в 1—2 г 3 р/сут,14—20 сут или Цефоперазон в/в 1—2 г 2 р/сут,14—20 сут или Цефтриаксон в/в 1—2 г 2 р/сут,14—20 сут + Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, 14—20 сут или Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, 14—20 сут или Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, 14—20 сут + Клиндамицин в/в или в/м 0,3—0,6 г3 р/сут, 14—20 сут или Линкомицин в/в или в/м 0,6 г 3 р/сут,14—20 сут или Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут или Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут, 14—20 сут + Амикацин в/м 15—20 мг/кг/сут в 1—2 введения, 14—20 сут или Гентамицин в/м 3—5 мг/кг/сут, 14—20 сут или Нетилмицин в/м 4—7,5 мг/кг/сут, 14—20 сут + Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут или Левофлоксацин в/в 0,5 г 2 р/сут, 14—20 сут или Офлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут,14—20 сут или Пефлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут,14—20 сут или Ципрофлоксацин в/в 0,4 г 2 р/сут, 14—20 сут + Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут.

При лечении акушерского сепсиса, возбудителем которого является S. aureus, применяют:Оксациллин в/в 2—3 г 4 р/сут,14—20 сут или Цефазолин в/в 2 г 3 р/сут, 14—20 сут+Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут, 14—20 сут.

При выявлении метициллинорезистентного S. aureus лечение проводят по следующей схеме:Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут, 14—20 сут+I Метронидазол в/в 0,5 г 2—3 р/сут, 14—20 сут.

Профилактика грибковой суперинфекции

Для предупреждения развития грибковой суперинфекции применяются антимикотики. ЛС выбора:Флуконазол в/в 0,1 г или внутрь 0,15 г1 р/сут 1 р/нед. Альтернативные ЛС:Нистатин внутрь 500 000. ЕД 4 р/сут, 14—20 сут.

Как следует наблюдать за состоянием плода и когда должны происходить роды?

Родоразрешение следует рассматривать в критических ситуациях, когда присутствует прямая угроза жизни матери и/или плода. Если ожидаются преждевременные роды, то следует рассматривать возможность использования дородовых кортикостероидов для созревания легких плода. Во время интранатального периода рекомендуется непрерывный электронный фетальный мониторинг при наличии у матери гипертермии (температура >38,0°С одноразово или 37,5°С в двух случаях с разницей в 2 часа между измерениями), то же самое относится к сепсису без гипертермии (уровень доказательности 4).

Объективные данные, свидетельствующие о внутриутробной инфекции, связаны с нарушением сердцебиения плода; но электронный мониторинг плода не является чувствительным предиктором раннего неонатального сепсиса (уровень доказательности 2+). При таких изменениях со стороны сердечного ритма плода (KTГ) как исходная вариабельность или появление децелераций, следует незамедлительно повторно измерить материнское среднее артериальное давление и провести оценку на предмет гипоксии и ацидемии. Следует избегать эпидуральной/спинальной анестезии у женщин с сепсисом и проводить кесарево сечение с использованием общего анестетика. При наличии внутриутробной инфекции увеличивается риск энцефалопатии и церебрального паралича новорожденных (уровень доказательности 2+). Решение о способе родоразрешения должно приниматься индивидуально акушером-гинекологом с учетом тяжести материнского заболевания, продолжительности схваток, гестационного возраста и жизнеспособности плода (уровень доказательности 4).

Прогноз и профилактика

На ранних стадиях, когда не развились выраженные признаки СПОН, устойчивая гипотензия и ДВС-синдром, прогноз благоприятный. При развитии септического шока смертность может достигать 65% (в среднем – 45%). Профилактические мероприятия состоят в своевременном лечении воспалительных заболеваний (как на этапе планирования, так и в течение беременности), борьбе с внебольничными вмешательствами (внутриматочными и вагинальными манипуляциями, криминальными абортами, домашними родами), рациональной превентивной антибиотикотерапии при оперативных вмешательствах, полноценном питании, стабилизации уровня глюкозы в крови при сахарном диабете.

Источники

  • https://ginekolog-i-ya.ru/poslerodovoj-sepsis.html
  • https://medbe.ru/materials/klinicheskaya-farmakologiya/oslozhneniya-v-poslerodovom-periode-sepsis/
  • https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/maternal-sepsis
  • http://7mam.ru/zabolevaniya-posle-rodov/
  • https://VsePosleRodov.ru/zdorove-i-krasota/vosstanovlenie/sepsis
  • https://ilive.com.ua/health/sepsis-posle-rodov_108916i15935.html
  • https://med36.com/article/161
  • https://DetStrana.ru/service/disease/pregnant/sepsis/

[свернуть]

Рейтинг статьи
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Комментарии закрыты.

Adblock
detector